健康险：产品做加法与理赔做减法之间的悖论

（原标题：健康险：产品做加法与理赔做减法之间的悖论）

随着健康险增速的放缓，为了吸引用户，在保险产品上做加法的竞争愈演愈烈，对新特药、特需服务和其他昂贵的新技术治疗手段的保障覆盖获得了强化。但增加保障必然带来更高的风险敞口，在渠道费用持续高企的前提下，势必要提高风控能力，以降低赔付比率，持续在理赔上做减法，否则产品不具备可持续性。因此，健康险市场出现了一个重要的悖论：在保费不变甚至下降的前提下，产品保障的持续升级和对理赔的控制日趋严格。

理论上来说，扩大保障和控制理赔率并不矛盾，扩大保障不仅为了市场营销，也确实满足了用户医疗保障的升级需求；而控制理赔则主要为了防止骗保和过度医疗。不过，在低保费价格的现状下，扩大保障和控制理赔就成为了悖论。扩大保障意味着要增加赔付支出，尤其是持续纳入高价药耗和新技术手段，这极大的提高了可能的支出，这就要求通过保费的上涨来控制产品的风险。但是，由于中国市场，商保不是必需品，个人只有缴纳医保的义务而没有购买商保的责任，商业健康险的市场竞争极为激烈，上涨保费意味着自身竞争力的削弱，反过来导致保费规模的缩减。

因此，面临日益上升的风险敞口，为了保障产品可持续性，只有通过各种手段来控制理赔率，将更多的风险转嫁回个人身上。提高免赔额是一个有效的手段，这要求用户首先自己支付一定数额的费用之后，保险再进场进行赔付（一般是10000元）。保费越低，免赔额就越高，比如，惠民保将免赔额提高到20000元并进行分类免赔，总免赔额事实上远高于2万。

类似的现象在美国的个险市场也可以看到，美国个险平均免赔额已经超过7000美元，这导致用户在门诊领域往往会寻求更低价的服务而非传统的家庭医生。而通过引入免赔额，美国团险市场的保费增速始终很平稳，一直在3%左右，但员工的免赔额则持续上升。根据2015年Kaiser Family Foundation与非营利组织 Peterson Center on Healthcare 联合发布的报告，超过60%的雇员从企业获得的保险的免赔额在500美元以下，但免赔额超过1000美元一年的用户占比明显上升，从2005年的17%上升到2015年的24%。12%雇员的免赔额超过2000美元。同时，超过一半被诊断出患有癌症的雇员的免赔额超过5000美元。

另一个手段是健康告知，在百万医疗险领域，随着产品销售增加，对告知的要求和核保管理越来越严格。对既往症的告知从疾病、住院史逐步扩展到症状告知和检查异常告知，尤其症状告知包含一系列检查异常，以及一些无法明确疾病原因的症状，而这些症状可能由低风险疾病引起，也可能意味着一些高风险疾病，因此症状告知和风险的联系相当模糊，但这同时也为之后理赔留有余地，却也为之后的理赔纠纷埋下种子。

虽然大部分惠民保对既往症开放投保，但仍有部分疾病是不纳入保障的。对于老年人和缺乏保险常识的用户，健康告知是什么可能都不知道，一旦发生医疗费用需要理赔，可能比面向年轻人的百万医疗险更易引起纠纷。

而与这种严出形成明显对比的是营销上的宽松，通过高保障、低价、投保过程简单这些宽松的营销手段来吸引用户进入。同时，在互联网端进行自动核保一方面是为了配合互联网销售的模式，一方面也通过更快速的核保和更简便的投保方式来吸引用户。宽进严出是过去5年健康险市场最主要的特征之一，这推动了投保人和保费规模的增加，但也导致用户实际保障的有限性。

当然，风控的最后一个手段也可以对医疗机构进行审查。但是，对商保公司来说，由于缺乏医保那样规模的体量，像医保那样和医疗机构谈判并对实际医疗行为进行严格的审核具有较大的困难。这也是为什么保险产品总是跟随医保进行设计，因为一旦脱离医保，在缺乏体量的优势前提下，没有与医院谈判的话语权，自身的风险将急剧升高。

事实上，个险市场的本质决定了市场现状。个险与团险不同，个险的购买决定由个人做出，而团险的购买决定由团体管理者做出，而不是个人。因为这一点本质上的区别，团险的风险是分摊的，而个险却不能，即便个险的参保人数量增加，其风险仍然是集中的。只要购买决定取决于个体，购买行为就必将存在逆选择。

随着市场增速的逐步放缓，新用户流入减少导致保费规模增速下降，赔付率持续上升，很多公司的综合成本率已经达到了100%。因此，所有公司都希望能通过吸纳更多用户进入来缓解困境，这反过来又推高了销售费用，市场进入恶性循环。在拉新的逻辑下，保险公司进入超低价的惠民保模式是原有市场趋势的延续，但在保费持续下降和向带病体开放后，即使进行严格的理赔控制，产品的赔付恶化速度将远超百万医疗险，市场的恶性循环将呈现加速度。

因此，在监管趋严，市场竞争激烈，产品雷同，为了争抢客户导致营销成本增加等因素的叠加下，要做到持续产品升级并同时控制风险将越来越困难，原先宽进严出的做法是无法持续的。如果在做加法的同时不能提高保费，即使依靠理赔做减法也很难完全控制风险，市场的内在困境将进一步加深。

Latitude Health已推出报告《健康险失速何解？》，该报告通过对健康险市场和产品进行较为全面的分析，指出由于受到监管和需求这两个方面的影响，以重疾险为核心的健康险在过去5年的高增长已经无法维系。未来健康险市场的转型既受到现有监管和医改进程的影响，还受到新型渠道开拓能力的影响。如欲购买报告，可发送邮件至info@lathealth.com咨询。

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